Revisando Fibromialgia e a Importância do Estilo de Vida Com Acompanhamento Multidisciplinar.

A fibromialgia configura uma síndrome crônica complexa, caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, frequentemente acompanhada por fadiga debilitante, distúrbios do sono e disfunção cognitiva. A condição impõe um impacto significativo na qualidade de vida dos indivíduos afetados, restringindo sua capacidade de realizar atividades diárias e participar plenamente da vida social. Adicionalmente, a fibromialgia acarreta um considerável esforço para os sistemas de saúde e gera custos sociais substanciais, demandando uma compreensão aprofundada e estratégias de manejo eficazes. Apesar de extensas pesquisas, a fibromialgia permanece como um tema de debate e necessita de constante elucidação em relação ao seu diagnóstico, mecanismos patogênicos subjacentes e abordagens terapêuticas mais efetivas. A comunidade científica tem demonstrado um interesse contínuo e ativo nesta área, evidenciado pelo expressivo número de publicações recentes que buscam avançar o conhecimento sobre essa condição.

O presente artigo tem como objetivo fornecer uma revisão atualizada e abrangente da fibromialgia, incorporando os mais recentes avanços no diagnóstico, na compreensão da sua fisiopatologia e nas diversas modalidades de tratamento disponíveis. Particular atenção será dedicada ao papel da dieta, com foco específico na dieta com baixo teor de FODMAPs e na abordagem adaptada desse regime alimentar. Além disso, a intrínseca relação entre a fibromialgia e a saúde mental será explorada em detalhe, e dados epidemiológicos atuais, juntamente com estatísticas sobre a eficácia dos tratamentos mencionados, serão apresentados para fornecer uma visão completa e baseada em evidências da condição.

O processo diagnóstico da fibromialgia tem evoluído ao longo do tempo. Inicialmente, a identificação da condição frequentemente envolvia a avaliação de pontos dolorosos específicos no corpo do paciente. No entanto, as diretrizes mais recentes enfatizam a presença de dor generalizada como um critério fundamental para o diagnóstico. Os critérios diagnósticos atuais estabelecidos pelo American College of Rheumatology (ACR) utilizam o índice de dor generalizada (WPI) e a escala de gravidade dos sintomas (SSS) para auxiliar na identificação da fibromialgia. Especificamente, os critérios de 2016 do ACR requerem a presença de dor generalizada em pelo menos quatro das cinco regiões do corpo, persistindo por um período mínimo de três meses, juntamente com pontuações específicas no WPI e SSS. Adicionalmente, os critérios diagnósticos da American Academy of Pain Medicine (AAPT) incluem a identificação de seis ou mais locais de dor, problemas de sono de moderados a graves ou fadiga, com esses sintomas presentes por pelo menos três meses. Apesar desses critérios estabelecidos, o diagnóstico da fibromialgia permanece sendo primariamente clínico, baseado na avaliação dos sintomas relatados pelo paciente, uma vez que não existem biomarcadores definitivos que possam confirmar a presença da condição. A ausência de marcadores objetivos torna o diagnóstico desafiador e a distinção da fibromialgia de outras condições que apresentam sintomas sobrepostos pode ser complexa. Um aspecto preocupante é a observação de baixa adesão aos critérios do ACR por parte dos clínicos, o que pode levar a inconsistências no diagnóstico.

A compreensão da fisiopatologia da fibromialgia é complexa e continua a evoluir. A etiologia exata e os mecanismos subjacentes à condição ainda não foram completamente elucidados, mas a fibromialgia é amplamente considerada um distúrbio da regulação da dor ou uma condição de sensibilização central. A sensibilização central implica em uma alteração no processamento dos sinais de dor no cérebro e na medula espinhal, resultando em uma percepção aumentada da dor. Pesquisas recentes têm se concentrado na neuropatia de pequenas fibras e sua possível associação com a sensibilização central. Alguns estudos indicam que pacientes com fibromialgia e neuropatia de pequenas fibras podem apresentar perfis sensoriais distintos daqueles que possuem apenas neuropatia de pequenas fibras. Os gânglios da raiz dorsal parecem desempenhar um papel crucial na patogênese da fibromialgia, com evidências de que células gliais satélites nesses gânglios são alvo de imunoglobulina G que impulsiona a dor em alguns pacientes. Em modelos animais, foi observada neuroinflamação nos gânglios da raiz dorsal, possivelmente mediada por neutrófilos polimorfonucleares. Além disso, desequilíbrios em neurotransmissores como a serotonina e a norepinefrina têm sido implicados na fisiopatologia da fibromialgia. A desregulação do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA), responsável pela resposta ao estresse, também parece estar envolvida. Evidências emergentes sugerem uma possível ligação entre a infecção por COVID-19 e a persistência ou exacerbação dos sintomas da fibromialgia após a recuperação. Análises de imunofenotipagem revelaram um possível papel do receptor opioide Mu em linfócitos B como um biomarcador para a fibromialgia. Níveis aumentados de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-8) e anti-inflamatórias (IL-10) também foram observados em pacientes com fibromialgia. Fatores genéticos, como mutações no gene COMT, podem contribuir para a sensibilidade à dor e o sofrimento psicológico em indivíduos com fibromialgia.

O exercício terapêutico é reconhecido como um componente fundamental no tratamento da fibromialgia, demonstrando melhorias na intensidade da dor, na qualidade do sono, na redução da fadiga e na diminuição dos sintomas de depressão. A prática regular de atividade física está associada a uma melhoria significativa na qualidade de vida e na capacidade de realizar as atividades da vida diária. Os mecanismos fisiológicos que explicam os benefícios do exercício em pacientes com fibromialgia envolvem a restauração da sinalização apropriada do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) e de estruturas cerebrais superiores. Demonstrou-se que o exercício restaura a entrada negativa no hipocampo e normaliza a saída do eixo HPA, aumentando a complexidade dendrítica e a expressão do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) no hipocampo, uma região primariamente envolvida em processos cerebrais relacionados à dor. Além disso, a atividade física leva à liberação do fator liberador de corticotrofina (CRF), estabilizando distúrbios de dor crônica e reduzindo a entrada de nociceptores periféricos. O exercício também influencia as vias descendentes da dor através da liberação de opioides endógenos, tanto em sinais excitatórios com a liberação do neurotransmissor glutamato quanto em sinais inibitórios com a liberação de GABA. Uma vasta literatura científica demonstra a eficácia do exercício na sintomatologia da fibromialgia, baseada em avaliações utilizando o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ). Diversas formas de exercício são benéficas, incluindo exercícios aeróbicos, treinamento de resistência, exercícios aquáticos e Pilates. Uma meta-análise recente sugere que a terapia com exercícios melhora o estado geral de saúde, a dor, o sono e a fadiga em pacientes com fibromialgia, particularmente quando há adesão às diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM).

A atividade física regular, mesmo que de baixa intensidade, como caminhada, natação ou ciclismo, pode contribuir para a melhora da aptidão cardiovascular e a redução da dor. Exercícios de resistência, alongamento, ioga e Tai Chi também apresentam resultados promissores no manejo dos sintomas da fibromialgia.

Em relação às recomendações dietéticas gerais, uma dieta equilibrada, rica em frutas, vegetais, proteínas magras e grãos integrais, pode apoiar a saúde geral e reduzir a inflamação. Alguns indivíduos com fibromialgia podem se beneficiar da exclusão de alimentos que atuam como gatilhos, como aqueles que contêm glúten ou aditivos artificiais. Dietas com propriedades anti-inflamatórias, focadas em alimentos integrais, fibras, antioxidantes e ácidos graxos ômega-3, podem ajudar a reduzir a dor. Além disso, dietas baseadas em vegetais têm demonstrado potencial na redução dos sintomas e na melhora da qualidade de vida em pacientes com fibromialgia.

A fisioterapia desempenha um papel vital no manejo da fibromialgia, abordando aspectos cruciais como alívio da dor, melhora da mobilidade e bem-estar geral. Fisioterapeutas utilizam diversas técnicas para aliviar a dor, incluindo terapia manual, liberação miofascial e exercícios suaves adaptados às necessidades específicas de cada paciente. Além disso, a fisioterapia oferece educação sobre estratégias de enfrentamento da dor, técnicas de controle do ritmo das atividades e métodos de gerenciamento do estresse. Profissionais da área também podem fornecer orientações sobre higiene do sono e técnicas de relaxamento para promover um descanso mais reparador. A comparação entre tratamentos fisioterapêuticos que envolvem apenas a participação ativa do paciente ("hands-off") e aqueles que combinam essa abordagem com técnicas manuais ("hands-on") sugere que a combinação pode levar a melhores resultados na qualidade do sono.

A terapia ocupacional pode auxiliar os indivíduos com fibromialgia a realizar ajustes em seu ambiente de trabalho ou na maneira como executam certas tarefas, com o objetivo de reduzir o estresse físico sobre o corpo. O aconselhamento psicológico e as terapias comportamentais, como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e a redução do estresse baseada em mindfulness (MBSR), têm demonstrado resultados positivos na melhora da dor, da fadiga e da qualidade de vida em pacientes com fibromialgia. A TCC pode ajudar os pacientes a desenvolverem estratégias para lidar com a doença. A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) também tem apresentado resultados promissores na melhora da qualidade de vida, na aceitação da dor e na redução da ansiedade e da depressão em indivíduos com fibromialgia.

As terapias complementares e alternativas (CAM) oferecem abordagens adicionais para o manejo dos sintomas da fibromialgia. A acupuntura, por exemplo, apresenta evidências de alívio da dor e melhora da qualidade de vida, embora os resultados possam variar entre os indivíduos. A combinação da acupuntura com a massagem pode ser particularmente eficaz para o alívio da dor. A massoterapia pode reduzir a frequência cardíaca, relaxar os músculos, melhorar a amplitude de movimento nas articulações e aumentar a produção de analgésicos naturais pelo corpo. Ioga e Tai Chi, que combinam meditação, movimentos lentos, respiração profunda e relaxamento, têm se mostrado benéficos no controle dos sintomas da fibromialgia. Técnicas mente-corpo, como biofeedback e hipnose, também podem ser úteis. A terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) tem demonstrado eficácia na redução da dor e da fadiga, assim como a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS).

Os analgésicos podem proporcionar alívio da dor a curto prazo, mas geralmente não são recomendados para uso prolongado devido aos potenciais efeitos colaterais. O tramadol, um agonista opioide fraco que também inibe a recaptação de serotonina, pode ser uma exceção, mas seu uso deve ser cuidadosamente monitorado devido ao risco de dependência e síndrome de abstinência. Os antidepressivos, particularmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRSN) como a duloxetina e o milnaciprano, têm demonstrado eficácia na redução da dor, da fadiga e dos distúrbios do sono em pacientes com fibromialgia. A duloxetina pode ser mais eficaz no alívio da dor, enquanto o milnaciprano pode ser mais útil para reduzir a fadiga. Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, são frequentemente recomendados para o tratamento da dor, dos distúrbios do sono e da fadiga associados à fibromialgia. Os anticonvulsivantes, como a pregabalina e a gabapentina, são utilizados para reduzir a dor, os distúrbios do sono e a ansiedade em pacientes com fibromialgia. Outros anticonvulsivantes, como o mirogabalino e a lacosamida, também têm mostrado potencial no tratamento da condição. Outros medicamentos também são utilizados no manejo da fibromialgia. Os comprimidos sublinguais de cloridrato de ciclobenzaprina têm demonstrado redução significativa da dor e melhora dos sintomas em ensaios clínicos de fase 3, recebendo designação de via rápida para avaliação regulatória. A naltrexona em baixa dose (LDN) tem ganhado reconhecimento como tratamento para a fibromialgia, proporcionando alívio da dor e efeito anti-inflamatório. O oxibato de sódio tem se mostrado eficaz na redução da dor, da fadiga e dos distúrbios do sono em alguns pacientes. É importante notar que os opioides geralmente não são recomendados para o tratamento da fibromialgia devido à sua fraca eficácia na dor nociplástica e aos riscos associados ao seu uso. Da mesma forma, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são considerados pouco eficazes para o tratamento da dor crônica da fibromialgia. As taxas de sucesso do tratamento farmacológico da fibromialgia têm sido geralmente modestas, com muitos pacientes interrompendo o uso de medicamentos em um curto período devido à falta de eficácia, efeitos colaterais ou ambos. Meta-análises fornecem dados sobre a eficácia de diferentes agentes farmacológicos na redução da dor. Por exemplo, a duloxetina e o milnaciprano demonstram eficácia moderada na redução da dor, assim como a pregabalina.

A tabela a seguir resume a eficácia de alguns tratamentos farmacológicos comumente utilizados na fibromialgia, com base em dados de meta-análises:

Medicamento (Dose Diária)	Duração (Semanas)	Participantes (n)	≥ 50% Redução da Dor (Ativo)	≥ 50% Redução da Dor (Placebo)	NNT (IC 95%)	Diferença de Risco (IC 95%)
Duloxetina (60 mg)	≤ 12	528	36%	23%	7,6 (4,8–18)	0,13 (0,06–0,21)
Duloxetina (120 mg)	≤ 12	1234	36%	21%	6,9 (5,1–11)	0,14 (0,10–0,19)
Milnaciprano (100 mg)	≥ 8	1250	27%	18%	10 (7,0–20)	0,10 (0,05–0,15)
Pregabalina (300 mg)	8–14	1375	22%	14%	14 (8,9–32)	0,09 (0,04–0,14)
Pregabalina (450 mg)	8–14	1874	24%	14%	9,7 (7,2–15)	0,09 (0,05–0,13)
Pregabalina (600 mg)	8–14	1122	24%	15%	11 (7,1–21)	0,13 (0,07–0,18)
ISRSN (Todas as doses)	> 6	6981	31%	21%	11 (9–14)	0,09 (0,07–0,11)

Fonte: Adaptado de 28. NNT: Número Necessário para Tratar. IC: Intervalo de Confiança. ISRSN: Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina.

A dieta com baixo teor de FODMAPs é considerada uma estratégia dietética de "segunda linha" para o tratamento da síndrome do intestino irritável (SII). É relevante notar que a fibromialgia frequentemente coexiste com a SII em uma proporção significativa de casos, podendo chegar a 65%. A dieta low-FODMAP envolve a restrição de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAPs). O mecanismo de ação dessa dieta na SII está relacionado à redução da produção de gases, do inchaço e da dor abdominal, através da limitação de carboidratos que são pouco absorvidos pelo intestino. Evidências emergentes sugerem que a dieta low-FODMAP também pode trazer benefícios para os sintomas da fibromialgia, particularmente em pacientes que apresentam SII comórbida. Estudos têm demonstrado potenciais reduções na dor, na fadiga e nos distúrbios do sono em pacientes com fibromialgia que seguem uma dieta com baixo teor de FODMAPs. Uma pesquisa indicou que uma dieta low-FODMAP adaptada não influenciou significativamente os resultados a longo prazo nos sintomas da SII em pacientes com fibromialgia comórbida, mas a adesão foi considerada boa e houve melhora nos escores de ansiedade e depressão. Outro estudo corroborou que a fibromialgia comórbida não afetou a adesão a longo prazo ou os resultados da dieta low-FODMAP adaptada para a SII. Uma revisão de 2019 sugere que a dieta low-FODMAP pode melhorar os sintomas em pacientes com fibromialgia, e um estudo de 2016 mostrou que essa dieta reduziu a dor e melhorou a vida diária desses pacientes. É importante ressaltar que a dieta low-FODMAP é restritiva e deve ser implementada sob a supervisão de um profissional de saúde especializado para evitar deficiências nutricionais.

Após um período de restrição rigorosa na dieta low-FODMAP, recomenda-se uma fase de adaptação para personalizar a dieta de acordo com a tolerância individual. Essa fase envolve a reintrodução gradual dos FODMAPs para identificar os gatilhos específicos e os níveis de tolerância de cada indivíduo. A inclusão de pequenas quantidades de cebola e alho nessa abordagem adaptada pode ser cientificamente justificada devido às suas potenciais propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias e antibacterianas. Os compostos organosulfurados presentes no alho e na cebola têm a capacidade de neutralizar agentes oxidantes e inibir mensageiros pró-inflamatórios. A cebola contém quercetina, um antioxidante que pode reduzir a inflamação, enquanto o alho contém alicina, um composto que fortalece o sistema imunológico e possui propriedades antimicrobianas. Além disso, prebióticos como o alho e a cebola podem promover o crescimento de bactérias benéficas no intestino. A abordagem adaptada visa melhorar a adesão a longo prazo e a diversidade da dieta, mantendo o controle dos sintomas.

A fibromialgia frequentemente coexiste com condições de saúde mental, sendo a depressão e a ansiedade as mais comuns. Estima-se que entre 30% e 50% dos pacientes com fibromialgia apresentam sintomas de depressão ou ansiedade. A prevalência dessas condições é significativamente maior em indivíduos com fibromialgia em comparação com aqueles que sofrem de outros tipos de dor crônica.

Existe uma relação bidirecional complexa entre a fibromialgia e os transtornos mentais. A depressão pode aumentar o risco de desenvolver fibromialgia, e, inversamente, a presença de fibromialgia pode aumentar a probabilidade de desenvolver depressão. Essa interconexão é sustentada por mecanismos biológicos compartilhados, incluindo inflamação crônica de baixo grau, desregulação neuroendócrina e perturbações no sistema imunológico. Desequilíbrios neuroquímicos em neurotransmissores como serotonina, norepinefrina e dopamina estão implicados em ambas as condições. A desregulação do eixo HPA desempenha um papel central, conectando o estresse psicológico com a disfunção imunológica e o aumento da sensibilidade à dor. Marcadores inflamatórios elevados, como a interleucina-8 e o TNF-α, são encontrados em pacientes com fibromialgia e depressão, e a sensibilização central é um fenômeno presente em ambas as condições. Estudos genéticos também identificaram uma sobreposição genética entre a fibromialgia e a depressão maior. O estado de saúde mental tem um impacto significativo na experiência da fibromialgia. O sofrimento psicológico e experiências de vida adversas aumentam o risco de dor crônica nociplástica, como a fibromialgia. A gravidade da fibromialgia frequentemente se correlaciona positivamente com a gravidade da depressão. Ansiedade e depressão podem exacerbar a dor, a fadiga e as dificuldades cognitivas em pacientes com fibromialgia.

Dada a forte interconexão entre corpo e mente na fibromialgia, é fundamental adotar uma abordagem de manejo integrado que considere tanto os aspectos físicos quanto os psicológicos da condição. Recomenda-se o rastreamento de problemas de saúde mental em pacientes com dor crônica. O tratamento deve abordar as dimensões físicas e psicológicas da fibromialgia de forma abrangente. A psicoeducação sobre a relação entre a fibromialgia e a depressão pode ser benéfica para os pacientes, ajudando-os a compreender a complexidade de sua condição e a buscar estratégias de enfrentamento mais eficazes. A prevalência global da fibromialgia é estimada entre 2% e 4% da população, com algumas estimativas chegando a 8% em todo o mundo. Nos Estados Unidos, aproximadamente 10 milhões de pessoas são afetadas pela condição, representando cerca de 6,4% dos adultos (7,7% das mulheres e 4,9% dos homens). A fibromialgia é diagnosticada com muito mais frequência em mulheres do que em homens, com uma proporção que varia de 7 a 9 vezes maior. As taxas de prevalência parecem ser semelhantes em diferentes culturas e regiões do mundo. A maioria dos diagnósticos ocorre entre os 40 e 60 anos de idade. No Brasil, estima-se que a prevalência seja de cerca de 2% da população (aproximadamente 4,2 milhões de pessoas), com uma predominância feminina (proporção de 5,5:1). Um estudo realizado na Bahia, Brasil, encontrou uma prevalência de 11,7% em pacientes com esclerose múltipla. A prevalência pode ser ainda maior em populações específicas, como aquelas com outras doenças reumáticas.

As estatísticas sobre a eficácia do tratamento indicam que as taxas de sucesso do tratamento farmacológico são geralmente modestas. Meta-análises mostram diferentes níveis de eficácia para diversos agentes farmacológicos na redução da dor. A terapia com exercícios demonstra melhorias significativas na dor, na saúde geral, no sono e na fadiga. A ACT melhora resultados como qualidade de vida, aceitação da dor, ansiedade e depressão. A dieta low-FODMAP pode levar a reduções significativas na dor, na fadiga e nos distúrbios do sono em alguns pacientes, especialmente aqueles com SII comórbida. Um estudo mostrou redução na gravidade dos sintomas em 30 de 51 pacientes com SII após seguirem uma dieta low-FODMAP adaptada. O mercado de tratamento da fibromialgia está em crescimento, indicando uma necessidade contínua e foco em opções terapêuticas. Em 2023, os medicamentos representaram a maior parte do mercado (68%). Em síntese, a fibromialgia se apresenta como uma condição complexa, marcada por desafios no diagnóstico e uma fisiopatologia multifacetada. As evidências atuais sustentam a utilização de diversas abordagens terapêuticas, incluindo modificações no estilo de vida, intervenções multidisciplinares, opções farmacológicas e estratégias dietéticas, com destaque para a dieta com baixo teor de FODMAPs em pacientes com SII comórbida. A forte ligação entre a fibromialgia e as condições de saúde mental reforça a necessidade de uma abordagem integrada no manejo dessa síndrome. Os dados epidemiológicos atuais confirmam a alta prevalência da fibromialgia, especialmente em mulheres, e as estatísticas de tratamento apontam para a necessidade de terapias mais eficazes e personalizadas.

Para a prática clínica, é crucial que os profissionais de saúde utilizem os critérios diagnósticos atualizados e considerem a possibilidade de fibromialgia em pacientes com dor crônica generalizada e sintomas associados. Uma abordagem multidisciplinar, adaptada às necessidades individuais de cada paciente, é fundamental para otimizar os resultados do tratamento. A consideração de intervenções dietéticas, como a dieta low-FODMAP, pode ser benéfica, especialmente em pacientes com SII comórbida, desde que haja orientação e acompanhamento adequados. Além disso, a avaliação e o manejo das comorbidades de saúde mental devem ser partes integrantes do plano de tratamento da fibromialgia. As informações sobre a eficácia das diferentes opções terapêuticas devem guiar as decisões clínicas, buscando sempre a melhor combinação de intervenções para cada paciente. A pesquisa futura deve se concentrar em aprofundar a compreensão da fisiopatologia subjacente à fibromialgia, com o objetivo de identificar biomarcadores confiáveis que possam facilitar o diagnóstico precoce e o desenvolvimento de terapias mais direcionadas. Estudos que investiguem a eficácia a longo prazo de diferentes combinações de tratamento e a sequência ideal de terapias são necessários. A exploração do papel da dieta e do microbioma intestinal na fibromialgia também representa uma área promissora para futuras investigações. Além disso, é essencial a realização de estudos que explorem os mecanismos específicos que ligam a fibromialgia e as condições de saúde mental, visando o desenvolvimento de intervenções mais eficazes para ambas as condições. A pesquisa inovadora, focada na melhoria do cuidado e dos resultados para os pacientes com fibromialgia, continua sendo de suma importância.

É importante reconhecer que a causa exata da fibromialgia ainda não é conhecida e que a resposta ao tratamento pode variar significativamente entre os indivíduos. Existe uma necessidade contínua de terapias mais eficazes e direcionadas para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com essa condição debilitante.

Jayme Assunção

Pós-graduado em Neurociência, Nutrição Ortomolecular e Esportiva

CRN: 11090

SeuNutricionista®️

www.seunutricionista.com

Telefone: 75 3022.1510

Referências citadas

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3. Fibromyalgia Testing, acessado em março 25, 2025, https://www.southcarolinablues.com/web/public/brands/medicalpolicy/external-policies/fibromyalgia-testing/

4. Beyond the Pain: A Systematic Narrative Review of the Latest ..., acessado em março 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10687844/

5. New Treatments for Fibromyalgia (2024) - DVC Stem, acessado em março 25, 2025, https://www.dvcstem.com/post/new-treatments-for-fibromyalgia

6. Review Fibromyalgia: one year in review 2022 - Clinical and Experimental Rheumatology, acessado em março 25, 2025,